ความล้มเหลวนำไปสู่การตายของเด็กชาย

เด็กชายอายุหกขวบเสียชีวิตจากอาการไขสันหลังอักเสบเนื่องจากความล้มเหลวขั้นต้นเพื่อให้การรักษาขั้นพื้นฐานคณะลูกขุนได้ข้อสรุป อาการของเขาเริ่มขึ้นในเดือนตุลาคม 2017 เขาได้รับการบอกกล่าว เขาได้รับการตรวจจากแพทย์สองคนและแพทย์สองคนที่ไม่สามารถวินิจฉัยการติดเชื้อได้เร็วพอ เรียกร้องให้มีการปรับปรุงอย่างเร่งด่วนเพื่อป้องกันการเสียชีวิตต่อไป

การไต่สวนคดีก่อนหน้านี้ได้ยินการวินิจฉัยที่เร็วขึ้นอาจช่วยชีวิตโอลีได้ คณะลูกขุนสรุปว่ามีความล้มเหลวในการสื่อสารความล้มเหลวในการดำเนินการตรวจสอบอย่างเต็มรูปแบบและความล้มเหลวในการดำเนินการสังเกตที่เพียงพอ เจ้าหน้าที่ชันสูตรศพกล่าวว่าข้อมูลสำคัญระหว่าง NHS 111 และบริการรถพยาบาลไม่ได้รับการแบ่งปันอย่างถูกต้องทำให้เป็นเรื่องยากสำหรับแพทย์และ GP ที่จะทำการประเมินทางคลินิกที่เหมาะสม นอกจากนี้เขายังเน้นถึงความกังวลเกี่ยวกับบริการรถพยาบาลที่ไม่สามารถให้บริการรถพยาบาลได้อย่างน่าเชื่อถือเมื่อแพทย์ร้องขอ เขียนรายงานการป้องกันการเสียชีวิตในอนาคตซึ่งหน่วยงานที่ได้รับการแต่งตั้งต้องตอบสนองภายใน 56 วันโดยสรุปการกระทำที่พวกเขาจะทำ